¿cuándo es demasiado pronto y cuándo demasiado tarde para la cirugía en la enfermedad de crohn? when is it too early or too late for surgery in crohn's disease?

El abordaje quirúrgico de la enfermedad de Crohn (EC), entendido como último esfuerzo de tratamiento frente a modalidades en las que la terapia médica ha fracasado, supone una pérdida de perspectiva, que puede posponer el retraso en la recuperación del paciente y le retrae de una mejor calidad de su vida, cuando se considera que un 50% de los pacientes mantienen inactiva su enfermedad durante años tras procedimientos quirúrgicos seleccionados; unas tasas no alcanzadas por los tratamientos más eficaces. El riesgo de precisar algún procedimiento quirúrgico en el curso de la EC alcanza al 75% de sus portadores, más del 50% en el primer año desde el diagnóstico, y prácticamente el 100% de los pacientes en la evolución de su proceso cuando se contemplan lesiones de localización perianal. Es por eso que el gastroenterólogo debe estar entrenado en la selección de quién, cuándo y por qué debe ser operado. Retrasar la cirugía a fases de enfermedad avanzada incrementa la morbilidad y, si es cierto que las actuales terapias médicas permiten una mayor tasa de remisiones, también lo es que incrementar la duración del proceso y la edad de los pacientes contribuye a mayor riesgo quirúrgico y peor perspectiva en el tratamiento de complicaciones agudas y de manifestaciones crónicas de la EC, a menudo clínicamente desconsideradas, como la mesenteritis retráctil, los estados de hipercoagulabilidad y la aparición de fenómenos de malignización. Salvando las indicaciones absolutas de actuación quirúrgica inicial en el manejo de pacientes con EC, como sangrado intestinal masivo, desarrollo de megacolon tóxico o perforación libre; otros condicionantes para el tratamiento quirúrgico deben ser reevaluados a la luz de nuestros conocimientos actuales. La genotipación del paciente constituye un elemento clínico que contribuye a identificar riesgos específicos y facilita la selección terapéutica. Desgraciadamente, hasta que estos análisis puedan ser utilizados de manera rutinaria, el empleo precoz de la cirugía en EC deberá basarse en la consideración de datos clínicos. Diferenciar entre estenosis inflamatoria o fibrosa resulta crucial para la elección de su tratamiento, pues la cirugía supone aceptar su irreversibilidad y obliga a conjugar las manifestaciones clínicas de obstrucción crónica: dolor, distensión sobrecrecimiento bacteriano e hipoalbuminemia con la demostración de su carácter aperistáltico, hipovascularización local y/o muscularización submucosa en el seno de la estenosis. Por otra parte, el tratamiento médico de la participación fistulosa de la EC en los tramos proximales ofrece resultados no aceptables y esta condición debe ser asumida como indicación absoluta para el tratamiento quirúrgico. Además, los métodos diagnósticos de imagen no ofrecen una eficacia absoluta en la caracterización de ciertas modalidades penetrantes, en las cuales la eficacia de los nuevos biológicos resulta controvertida para recomendar su manejo terapéutico, por lo que la opción quirúrgica parece adquirir también una significación prioritaria en condiciones como fístulas entero-cólicas y vesicales. El examen quirúrgico practicado bajo anestesia, con caracterización anatómica de las lesiones de la enfermedad perineal, demanda una asistencia quirúrgica precozmente realizada y se constituye en el patrón oro de definición de la enfermedad, que puede ser complementada con técnicas de imagen. Tras esta caracterización, las manifestaciones perineales de la EC deben ser asistidas, considerando la presencia o ausencia de proctitis y el fenotipo de la enfermedad subyacente. Se ha propuesto estratificar los pacientes como: portadores de fístulas simples sin proctitis, afectos de fístulas simples con enfermedad rectal asociada o portadores de fístulas complejas. Los del primer grupo serán candidatos a una terapia antibiótica e inmunosupresora de inicio; el segundo grupo a protocolos de terapia biológica añadida al programa anterior; y el tercer grupo a exploración quirúrgica previa a cualquier actuación médica posterior. El riesgo relativo acumulado a los diez años desde el diagnóstico de la EC es relativamente bajo (3%) para el desarrollo de un cáncer colorrectal, pero asciende hasta el 33,2% (15,9-60,9) en el intestino delgado, con tasas no modificadas en los últimos 30 años, que acentúan la necesidad de programas de seguimiento o de indicación de cirugía ante su mera sospecha dado el pobre pronóstico posterior de estos pacientes.
The surgical boarding of Crohn's disease (CD) admitted as a last effort of treatment against behavior in those the therapy prescribes it has failed, it supposes a loss on perspective that can postpone the delay in the recovery of patients and it retracts them of a better quality of life when it is considered that 50% of patients maintain inactive illness during years after selected surgical procedures; some rate no reached by the most effective treatments. The risk to specify surgical procedure in the course of CD rises to 75% of payees, more than 50% in the first year from the diagnosis, and practically 100% patients in the evolution when it is contemplated to attend perianal lesions. Therefore gastroenterologist should be trained in the selection who, when and why these patients should be operated. To retard the surgery to advanced illness phases increases morbidity, and if it is certain that the new biological therapy allow induction of remissions it is also it that to increase the duration of the process and the patient's age and contributes to face bigger surgical risk and worse perspectives in the treatment of their acute complications and also chronic manifestations often clinically inconsiderate as: Retractile mesenteritis, the states of hipercoagulability and the appearance of malignizations phenomena. Saving absolute indications for initial selective surgery in management of CD patient like: Massive intestinal bleeding, toxic megacolon or free perforation, other surgical conditions they should be reevaluated on light of our current knowledge. Patient's genotyping constitutes a clinical element that contributes to the identification of its specific risks and it facilitates the therapeutic selection. Unfortunately until these analyses can be routinely used the precocious employment of CD surgery it will be based on the consideration clinical data: The patient age, its nutritional state, smoking, and the necessities of steroids. To differ among inflammatory or fibrous stenosis is crucial for the election of their treatment, because the therapeutic employment of surgery it supposes to accept its irreversibility and makes indispensable to conjugate clinical manifestations of chronic obstruction: Pain, distension bacterial overgrowth and hipoalbuminemia with demonstration of their aperistaltic character, local hipovascularity or the submucosae muscularization submucosa in the stenosis. On the other hand, the medical treatment of fistulous behaviors CD in proximal gastrointestinal tracts offers results that they cannot be considered valid and this condition should be assumed as absolute indication for the surgical treatment. The image methods diagnoses also they don't offer absolute effectiveness in the characterization on penetrating modalities in which the effectiveness of the new ones biological it is controversial to recommend its therapeutic handling for what the surgical option seems to acquire a high-priority significance under conditions as coloenteric and colovesical fistulae. The under anesthesia surgical exam for anatomical characterization of lesions in perineal CD it demands a surgical attendance precociously carried out and it is constituted in the gold standard for definition that can be supplemented with image techniques. After characterization perianal CD they should be attended considering the presence or absence of proctitis and the phenotype of underlying illness. Some authors had intended to stratify the patients as: Simple fistula without proctitis; Affections with simple fistula associated to rectal illness; or associated complex fistulae. The first group they will be candidates to an antibiotic therapy and immunosupressors in the beginning, the second group to protocols for biological therapy added to the previous program, and the third group to previous surgical exploration to any later medical performance. The cumulative relative risk to the ten years from the diagnosis gives the CD it is relatively low (3%) for the development he/she gives a cancer colorrectal. But it ascends until 33.2% (15.9-60.9) on the small intestine, with rate no modified in the last 30 years that accentuate the necessity of screening programs or indication for surgery against their mere suspicion the poor later presage he/she gives these patient.